AFILIACIÓN NUM. ________________
H.
CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL
P
R E S E N T E
_______________________, mexicano,
mayor de edad, casado, al corriente en el pago de mis obligaciones fiscales,
con Registro Federal de Causantes número ___________________, y con domicilio
para oír y recibir toda clase de notificaciones, documentos y citas el ubicado
en ________________________________, de esta ciudad, con número de afiliación
mencionado, ante usted con el debido respeto comparezco y expongo:
Que con fundamento en lo establecido
por los artículos ________________ del Reglamento de la Ley del Seguro Social,
y demás leyes aplicables, vengo a presentar el Recurso de Inconformidad, por la
calificación que el Instituto hace del accidente que sufrí con fecha
_________________________.
Para lo anterior, me fundo en los
siguientes hechos y consideraciones de derecho aplicables:
HECHOS
I. Soy trabajador de la planta de la
negociación denominada _________________, ubicada en
___________________________, de esta ciudad, con una antigüedad de
_______________, en el puesto de ________________.
II. El día _________________________,
aproximadamente a las ___________ horas, al desempeñar las labores para las que
fui asignado, sobrevino el accidente, pues se despendió una pluma de las grúas
con las que se ejecutaban las maniobras propias del trabajo, y ante los gritos
de mis compañeros trate de saltar, pero con tan mala fortuna que no pude
ponerme a salvo, y la citada pluma me cayó en las piernas y me produjo lesiones
que hasta este momento me impiden caminar. El resultado de dicho accidente me
ha imposibilitado continuar en el trabajo.
III. No estoy conforme con la
calificación que hace el Instituto del accidente que sufrí, pues indica que me
lo ocasione intencionalmente y que fue de acuerdo con otras personas.
IV. El instituto fundamenta su
razonamiento en lo establecido por el artículo ____________ de la Ley del
Seguro Social, apreciación que es falsa, pues de las constancias levantadas el
día del accidente se demostró que éste fue ocasionado por fuerza mayor, es
decir, resultó inevitable.
V. Con fecha ________________________,
tuve conocimiento de la calificación del accidente, cuando el Instituto me
envió la liquidación de fecha _____________________, número y crédito o
registro ________________, dictada por el C. Director del Departamento de
___________________.
DERECHO
1. Es aplicable al presente caso lo
establecido en los artículos _______________ de la Ley del Seguro Social, así
como el _____________ del Reglamento del Recurso de Inconformidad.
2. Estoy en tiempo para interponer
el presente Recurso de ___________________, pues se me notificó el acuerdo con
fecha ____________________________.
Para
acreditar las afirmaciones, hechos y puntos de derecho aplicables de esta
inconformidad, ofrezco de mi intención las siguientes:
PRUEBAS
a.
La
documental pública.
Que consiste en el acta de fecha _______________________, levantada en el lugar
del accidente con el número ______________, suscrita y notificada por el C.
______________________, cuya copia me permito acompañar a la presente, la cual
solicito sea compulsada con el original que tiene el Departamento de
______________, de este Instituto.
b.
La
inspección. Que
deberá versar sobre el posible accidente y en el lugar de los hechos, a fin de
demostrar que fue inevitable, inspección que ha de efectuarse en el local de la
negociación denominada __________________, y desde ese momento solicito se
señale día y hora para llevar a cabo dicha inspección, atento a lo establecido
por el artículo _____________ del Reglamento del Recurso de Inconformidad,
__________________ de la Ley del Seguro Social.
c.
La
pericial. A cargo del
C. ________________________, quien tiene el título de _______________,
debidamente registrado en la Dirección General de Profesiones, con la cédula
número __________________, y el Registro Federal de Causantes número
_______________, cuyo peritaje versará sobre si fue posible que la pluma la
movieran terceras personas con el fin de provocar de forma intencional el
accidente que sufrí con fecha _______________________.
Por lo anteriormente expuesto y
fundado, A ESTE H. CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL, atentamente pido se
sirva:
PRIMERO. Tenerme por
presentado en tiempo y forma con este escrito y por promovido el recurso que se
indica, en contra de la calificación del accidente del trabajo que hizo la
autoridad _____________________, el cual sufrí con fecha
________________________.
SEGUNDO. Tener por ofrecidas
las pruebas que se señalan, aceptarlas y señalar día y hora para el desahogo y
la aceptación del perito nombrado, el C. ____________________________.
TERCERO. En su oportunidad,
modificar la calificación del accidente, hecha por la autoridad
________________, con fecha ___________________, y como consecuencia de lo
anterior, ordenar que una vez efectuada dicha ratificación se me conceda el
pago conforme al accidente que sufrí, causado por fuerza mayor.
PROTESTO LO NECESARIO
___________, ____________ a
_____________ de _______________
_____________________________
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